FICHA DE INSCRIPCION
TALLERES EN CANAL 21-TV
(NIVEL INICIAL)

DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre  y apellidos del solicitante:	
DNI / NIE:	
Fecha de nacimiento:	
Experiencias previas en el mundo de la comunicación:

	
Teléfonos móvil y fijo de contacto: 
	
E-mail: 
	
Disponibilidad de fechas para realizar el taller (Especificar la preferencias de fechas por quincenas naturales): 
 1ª opción:                                                       2ª opción:
	
Dirección postal (incluido código postal):

Localidad:                                                                             C.P.: 	
Provincia: 	

En                                              , a,             de                            2.010

Fdo.: ________________________________________________

Enviar esta ficha cumplimentada al Instituto Andaluz de la Juventud, Dirección Provincial de Granada, C/Ancha de Santo Domingo, 1, 18009-Granada, por fax: 958.025.870, ó por correo electrónico: franciscojavier.fernandez@juntadeandalucia.es.

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